事業所内保育事業指導監査資料
平成 年 月 日 現在 ①施 設 の 名 称
②施 設 の 種 類 （ ）型事業所内保育事業
③施設の所在地 〒
℡
最寄り駅 線 駅 バス・徒歩 分
④設 置 者 名
⑤設 置 者 住 所 〒
℡
⑥代 表 者 名 （氏名） （職名）
⑦管 理 者 名 （氏名） （職名）
⑧管 理 者 住 所 〒
℡
⑨事業開始年月日 平成 年 月 日
⑩系 列 施 設 有（系列施設数 か所〔 直営店・ＦＣ 〕うち都道府県内 か所） 無
⑪開所時間 通常開所時間 時間外開所時間 備 考
保 育 標 準 時 間
平 日 ： ～ ： ： ～ ：
土曜日 ： ～ ： ： ～ ：
日・祝祭日 ： ～ ： ： ～ ：
保 育 短 時 間
平 日 ： ～ ： ： ～ ：
土曜日 ： ～ ： ： ～ ：
日・祝祭日 ： ～ ： ： ～ ：
⑫休 所 日
（平成 年度）
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
⑬提供する サービス内容
・障害児保育 有 ・ 無 ・休日保育 有 ・ 無
・夜間保育 有 ・ 無
⑭ 利 用 定 員
認定 ０歳児 １歳児 ２歳児 ３歳児 ４歳児～
従業員枠
地域枠 合 計
年 齢 保育状況
保育時間帯 ０歳 １歳 ２歳 ３歳 ４歳
～ 就学前
計
⑮
時間帯別に 在籍乳幼児数 （述べ人数で記 入 し て く だ さ い。）
7:00 ～ 8:59
9:00 ～ 16:59
17:00 ～ 17:59
18:00 ～ 18:59
19:00 ～ 19:59
20:00 ～ 21:59
22:00 ～ 23:59
0:00 ～ 6:59
上記のうち主たる保育時間
である11時間について再掲
⑯職務に従事している職員の配置数（平成 年 月 日現在）
Ａ管理者 Ｂ保育従事者（Ａを除く） Ｃその他職員（Ａ，Ｂを除く） Ｄ合計（Ａ＋Ｂ＋Ｃ）
資 格 の 有 無 等
常 勤 非常勤 常勤 人 非常勤 人 常勤 人 非常勤 人 常勤 人 非常勤 人
・保育業務への従事 従事している・従事していない ・資格 保育士 ・看護師
准看護師 その他( )
保育士 人 看護師 人 准看護師 人 その他 人 （ ）
保育士 人 看護師 人 准看護師 人 その他 人 （ ）
調理員 人 その他 人 （ ）
調理員 人 その他 人 （ ）
⑰ ⑯のうち、保育に従事している者の配置数及び勤務体制 ○有資格者（保育士又は看護師等資格あり）
職名 勤務
形態 勤務時間帯 勤務時間
（例） 保育従事 者(保育 士)
常 勤 ・ 非常勤
～8時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 2時～
8時間
常 勤 ・ 非常勤
常 勤 ・ 非常勤
常 勤 ・ 非常勤
常 勤 ・ 非常勤
常勤換算後の人数 人 総勤務時間
総勤務時間
（ ）時間 ÷ ８時間 ＝ （ ）人 ○上記以外の職員
職名 勤務
形態 勤務時間帯 勤務時間
常 勤 ・ 非常勤
～8時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時 24時 2時～
常 勤 ・ 非常勤
常 勤 ・ 非常勤
常 勤 ・ 非常勤
常 勤 ・ 非常勤
常勤換算後の人数 人 総勤務時間
総勤務時間
（ ）時間 ÷ ８時間 ＝ （ ）人
＊ 指導監査資料に各保育従事者の勤務の体制がわかる勤務割表等を添付した場合は、職員別の勤務 時間帯の記入は不要。但し、常勤換算後の人数は必ず記入すること。
⑱ 保 険 加 入 状 況
加 入 ※保険契約 書別添
未加入
保険の種類 賠償責任保険・傷害保険・その他（ ） 保 険 事 故
（内 容） 保 険 金 額
⑲嘱託医
機 関 名 所 在 地 電話番号
提携内容 定期健康診断
【年 回 実施予定月： 月 月】
その他（ ）
⑳嘱託歯科医
機 関 名 所 在 地 電話番号
提携内容 定期健康診断
【年 回 実施予定月： 月 月】
その他（ ）
㉑ 施 設 ・ 設 備
（ 図 面
添 付
の こ と ）
室 名 乳児室 ほふく室 保育室 遊戯室 屋外遊戯室 合 計
室 数
面 積
室
㎡
室
㎡
室
㎡
室
㎡ ㎡
室 名 調理室 便 所 医務室 その他
室 数
面 積 室
㎡
室
㎡
便器 個
室
㎡ ㎡
㎡
建物の構造 鉄骨造 鉄筋コンクリート造 れん瓦造
木 造 その他（ ） 階建の 階
建物の形態 専用建物 集合住宅 事務所ビル 業務用ビル その他（
㉒乳児室の区画 有 ( 専用室 フェンス ベビーベッド 他 ) 無
㉓保育室の採光･換気 窓等採光( 良い 普通 悪い ) ・ 窓等換気( 良い 普通 悪い )
㉔便所の設備 保育室との仕切( 有 無 )・調理室との仕切( 有 無 )・専用手洗い( 有 無 )
㉕消火用具の設置 非常警報器具又は非常警報設備及び消防機関に火災を通報する設備
有（具体的な設備名： ） 無
消火器
有 ( 本数 ： ） 無
その他
（ ）
㉖玄関以外の非常口 有 無 → 無の場合の避難器具 有 ( ) 無
㉗消防計画 有 ( 届出年月日 平成 昭和 年 月 日 ・ 未届 ) 無
㉘避難訓練 実施 ( 実施回数 回／年 ・うち､図上訓練 回／年 ) 未実施
㉙消火訓練 実施 ( 実施回数 回／年 ・うち､図上訓練 回／年 ) 未実施
㉚保育室が２階にある 転落防止設備 ( 窓柵 階段手すり テラス手すり ) 耐火構造の建物 ( 鉄筋コンクリート レンガ 石 ) 避 難 設 備 ( 耐火構造の傾斜路 屋外階段 )
㉛保育室が３階以上に ある
転落防止設備 ( 窓柵 階段手すり テラス手すり ) 耐火構造の建物 ( 鉄筋コンクリート レンガ 石 )
屋内避難階段 ( 保育室等から３０ｍ以内にあるもの ) 屋外避難階段 ( 保育室等から３０ｍ以内にあるもの ) 避難用器具の備付（ 救助袋、緩降機、避難橋等 ） 調理室の防火区画 ( 耐火構造の床 壁又は特定防火設備 ) 保 育室の壁・天 井が 不燃 材料仕上げ
非 常警 報 器 具 また は 非 常警 報設 備 カーテ ン、敷 物、建 具等 の防 炎 処理
適 不適
適 不適 適 不適 適 不適
適 不適
適 不適
適 不適 適 不適 適 不適
㉜保育計画の策定 有 （年間・月案・週案・デイリープログラム・行事予定・保育目標） 無
㉝地域社会との交流及び
連携の取り組み
（具体的に記載）
㉞外部評価 実施済（ 月） ・ 未実施（実施予定 月、実施予定なし）
㉟外遊び、外気浴の実施 実施（ 毎日 回／１週間 ） 未実施 ㊱備えられている遊具等 玩具（ ） 絵本 机 椅子
楽器（ ） 他（ ）
㊲職員の研修等の参加
状況
研 修 名 年 月 日 参加者数
年 月 日 人
献 立 表 の 配 布 有 無
㊳保護者との連絡状況 施 設 だより の 配布
連 絡 帳 の 作 成
緊 急 連 絡表 の作成
有 無 有 無 有 無
㊴保護者及び施設利用希望者の保育室等の見学 実施 未実施
㊵ 衛 生 管 理
保育室の清掃方法・回数 哺乳ビンの消毒・保管方法 便所の清掃方法・回数 衣類 の洗 濯・消 毒 方 法 調理室の清掃方法・回数 寝 具の乾 燥・消 毒 方 法
食器の消毒・保管方法 玩具類の洗濯・消毒方法
㊶ 給
食
給 食 の 実 施 有（施設で調理 仕出し弁当 その他） 無（弁当持参 家庭で食事 その他） 献 立 表 の 作 成 昼食用 有 （ 週間献立） 無 ・ 夕食用 有 （ 週間献立） 無 乳 児食（離乳食） 有 （ 施設で調理 調理済み市販 家から持参 その他 ） 無 アレルギー乳幼児への対応
食 品 の 保 存 冷蔵庫 その他 （ ）
㊷登園時の健康状態観察 有 （ 体温 排便 食事 睡眠 顔ぼう その他 ） 無 ㊸降園時の個別検査 有（服装 外傷 清潔 他 ） 無
㊹乳幼児の発育チェック 実施 （ 身長測定 体重測定 その他） 未実施 ㊺乳幼児の健康診断 入 所 時
入 所 後 施設で実施 診断書の提出 母子健康手帳で確認 未実施 施設で実施 診断書の提出 母子健康手帳で確認 ・ 回／年 未実施 ㊻ケガや病気の時の措置 保護者への連絡 医療機関への受診 その他（ ）
㊼職員の健康診断 採用 時
㊽調理・調乳者の検便 実施 （ 毎月 隔月 回／年 ） 未実施
㊾備えられている医薬品 体温計 水まくら類 外用・消毒薬 絆創膏類 他（ ）
㊿感染症への対応 再登園にあたっての取扱い（かかりつけ医の治癒証明等の提出 有 未実施 ）
歯ブラシ、コップ、タオル、ハンカチ等の共用防止 実施 未実施 乳幼児突然死症候群の予防 睡眠中の乳幼児のきめ細かな観察
仰向け寝
保育室での禁煙の厳守
実施 未実施
実施 未実施
実施 未実施
安
全
確 保
○安全対策 適 不適
各室内に危険物がない、放置物品がない、暖房器具の固定、燃焼部の覆い、書庫等の転倒防止、棚等か らの落下物防止などの安全対策が講じられている場合は適、欠けている場合は不適とする。
（保育室 玄関 非常口 階段 通路 台所 便所 浴室 ベランダ 園庭 門扉） ○事故防止 適 不適
施設内の危険な場所、設備等への囲障の設置、施錠等を行うなど、乳幼児が危険な場所等へ進入しないよう な対策が講じられている場合は適、欠けている場合は不適とする。
○緊急時の対策 適 不適
不審者の立入防止などの対策や緊急時における乳幼児の安全を確保する体制が整備されている場合は適、 されていない場合は不適とする。
前回指導監査の指摘事項に対する改善状況【文書指摘（要回答・回答不要）】について記載
指摘事項 改善状況 備考
利用者等への情報提供 運営規程の掲示
利用者への契約時の書面交付 利用予定者への契約内容等の説明
実施 未実施
実施 未実施
実施 未実施 児童 票の作成 状 況 有（家庭状況 既往症 健康状況 成長記録 健康診断記録） 無 帳簿の作成、整備状況 職員名簿（履歴書） 有 無 児 童 出 席 表 有 無
資 格 証 明 書 有 無 施 設 平 面 図 有 無 職員の雇用状況がわかる書類 有 無
（雇用通知書、賃金台帳等）
苦 情 対 応
苦情解決に関する規程 有（有の場合は、規程の写しを添付） 無 苦情受付窓口 設置済 未設置 保護 者へ の苦 情対 応に
〈要回答〉
〈回答不要〉
記載上の注意
【④～⑥】 設置者が法人、民間会社、任意団体等の場合は、その代表者の氏名及び職名を記入してくださ 添付書類
・ 施設平面図
・ パンフレット、料金表等
・ 就業規則
・ 監査直近月の献立表
・ 苦情処理の取扱い要綱等
・ 個人情報の取扱い要綱等
・ 消防計画
【⑦】 管理者名は、施設長等貴施設における、保育の実施責任者の氏名及び職名を記入してください。
【⑩】 系列施設数は、当運営状況報告の対象施設を含めた数を記入し、対象施設の所在する都道府県内 にある系列施設数を内数として記入してください。
【⑪】 時間外開所時間は、保育標準時間については、保育標準時間を超える部分、保育短時間について は保育短時間を超える部分について、記載してください。
【⑯～⑰】監査基準日において職務に従事しているすべての職員について配置数を記入し、うち、実際保育 に従事している職員については、勤務していた時間帯を記入し、有資格者と有資格者以外に分け て、常勤換算したものを記入してください。なお、管理者についても実際保育に従事している場合 はこれに含めてください。指導監査資料に各保育従事者の勤務の体制がわかる勤務割表を添 付した場合は、職員別の勤務時間帯の記入は不要としますが、常勤換算後の人数については必 ず記載してください。
【⑱】 保険加入状況については、入所児童に関する保険に限定し、施設整備に対する火災保険等は含め ないでください。なお、保険証書の写しを添付してください、
【㉑】 添付する「施設平面図の写し」の中に、この欄に記載している乳児室・ほふく室・保育室の場所と面 積及び使用年齢がわかるように記載してください。
【57】 改善状況について、枠内にすべて記載できないときは、「別紙のとおり」と記載し、改善状況を記載
した別紙を添付してください。
